Wpływ terapii miofunkcjonalnej na leczenie zgryzu otwartego

Procedura badawcza w tym przypadku powinna składać się z wywiadu, diagnozy anatomiczno-fizjologicznej, badania artykulacji oraz rekomendacji terapeutycznej/planu terapii. A. Wywiad powinien mocno opierać się o dane medyczne, takie jak: czynniki prenatalne i perinatalne, które mogłyby wpływać, np. na napięcie mięśniowe dziecka; stan zdrowia, w tym podatność na infekcje dróg oddechowych, migdałów oraz jamy ustnej; występujące współzaburzenia i deficyty, np. słuchu; dotyczące jedzenia i picia i ewentualnych trudności w tym zakresie. B. Diagnoza anatomiczno-funkcjonalna powinna zawierać ocenę: a) anatomii i fizjologii języka (struktury, wielkości, ruchomości), w tym również jego wędzidełka; b) anatomii i fizjologii warg oraz ich wędzidełek; c) anatomii i fizjologii policzków z wędzidełkami; d) zębów (budowy, braków, próchnicy, przerw); e) zgryzu (przodozgryzu, tyłozgryzu, otwartego, krzyżowego, głębokiego); f) anatomii i fizjologii podniebienia twardego i miękkiego (kształtu i ruchomości); g) migdałków podniebiennych; h) anatomii i fizjologii stawów skroniowo-żuchwowych; i) napięcia i symetrii traktu orofacjalnego; j) funkcji oddychania (toru, typu); k) funkcji gryzienia, nagryziania, odgryzania i żucia; l) funkcji połykania; m) funkcji ssania. n) artykulacji. Bardzo przydatne wydaje się zastosowanie skal pozycji spoczynkowej języka oraz warg autorstwa Mew (2021).

C. Korelacja czynników środowiskowych z nieprawidłowym rozwojem twarzoczaszki, powinna zostać rozpatrzona w aspekcie planowych działań terapeutycznych. Istotne w tym zakresie będą: a) Nieprawidłowe oddychanie – torem ustnym. b) Niewłaściwe połykanie (np. z językiem między zębami lub gardłowe). c) Nienormatywne napięcie mięśniowe (zarówno podwyższone, jak i obniżone). d) Nieprawidłowe siły – nawet niewielkie, które działają długotrwale i w sposób dominujący wpływają na postawę mięśni i szkielet (chodzi tutaj również o siły bierne, a nie tylko pochodzące od funkcji) (Katsaros 2001 i 2002; Mew 2021; Profit i in. 2022). e) Niewłaściwa pozycja spoczynkowa języka. f) Parafunkcje (np. ssanie kciuka, policzków, wargi) (Sobieska i in. 2015) g) Przeciągające się używanie smoczka uspokajacza lub smoczka z butelki. h) Zaburzony wzrost kości klinowej, np. na skutek otwartej przez długi czas jamy ustnej. i) Krótkie karmienie piersią. j) Papkowata dieta (Katsaros 2001 i 2002; Mew 2021; Profit i in. 2022). k) Przewlekłe objawy alergiczne. l) Infekcje górnych dróg oddechowych. m) Powiększony migdałek gardłowy i powiększone migdałki podniebienne. n) Nieprawidłowa praca stawów skroniowo-żuchwowych (Sobieska 2015) o) Skrócone wędzidło wargi górnej i języka (Mills i in. 2019; Stańczyk i in. 2015).

Pierwszym etapem pracy miofunkcjonalnej są ćwiczenia oddechowe. Od nich rozpoczyna się pracę, głównie dlatego, że funkcja oddychania jest prymarna dla naszego organizmu, a oddychanie nosem zapewnia, m. in.: dobre zdrowie, okluzję warg, odpowiednie podciśnienie w jamie ustnej, utrzymanie pozycji spoczynkowej języka, dotlenienie, doprzedni rozwój twarzoczaszki. Podstawowym ćwiczenie, z którym wychodzi pacjent od ortodonty, jest GOPEx (Good Oral Posture Exercises). To ćwiczenie prawidłowej postawy, oddychania nosem oraz domykania jamy ustnej w czasie liczenia. Ma ono utrwalić w dziecku nawyk dobrego oddychania oraz utrzymania właściwego napięcia w obrębie ust, ale także całego ciała. Zaznaczyć tutaj należy, że nie każdy pacjent ortodontyczny będzie nieprawidłowo oddychał. Natomiast każdy na okres 4 miesięcy będzie potrzebował tych ćwiczeń dla utrzymania odpowiedniej postawy ciała, zawsze zaburzonej w przypadku występowania wad zgryzu. Budowanie właściwego oddychania można opierać także o założenia metody Butejki, która bazuje na oddychaniu i wykonywaniu ćwiczeń jedynie nosem. Zalecenia do wykonywania ćwiczeń oddechowych nosem pojawia również w metodzie MFS, która propaguje stosowanie stymulatora nosowego w celu poszerzenia świateł nozdrzy. Wszyscy pacjenci, którzy oddychają przez usta, muszą realizować na zajęciach terapeutycznych ćwiczenia uzupełniające do metody GOPEx, ponieważ jej samodzielne zastosowanie wydaje się niewystarczające w przypadku przewlekłych problemów oddechowych. Najbardziej skuteczne propozycje z metody Butejki to: a) Odetkanie nosa; b) Oddychanie lekko – dłonie na klatce piersiowej i brzuchu; dłonie w miseczkę; palce zatykając jedną dziurkę; c) Chodzenie z zamkniętymi ustami; d) Chodzenie ze wstrzymaniem oddechu; e) Kroki. Należy przy tym pamiętać, że ćwiczenia muszą być dostosowane do możliwości dziecka. Nie każda propozycja będzie bowiem realizowana w przypadku pacjentów z problemami oddechowymi, np. z dużym przerostem trzeciego migdałka czy nadciśnieniem płucnym. Niezbędne u niektórych pacjentów może okazać się używanie stymulatorów do nosa, które przyspieszą proces zmiany toru oddechowego z ustnego na nosowy. Dodatkowo warto wszystkie ćwiczenia dmuchania na piórka czy inne akcesoria logopedyczne robić nosem, aby w ten dodatkowy sposób pomagać w terapii oddechowej małych pacjentów. Drugą grupę ćwiczeń, przeznaczonych na etap rozbudowy, stanowią różne propozycje żucia. W pierwszej kolejności będą one polecane przez ortodontę/stomatologa, np. żucie silikonowych żujek 30-60 min dziennie. W następnej kolejności gryzienie, odgryzanie, nagryzanie oraz żucie mogą być ćwiczone na zajęciach logopedycznych. W tym celu można używać twardych pokarmów, m. in.: suszonego mango, ochłodzonych żelek, ale też, np. pociętego cewnika. Przy realizacji tej techniki pamiętać należy jednak o trzech kwestiach. Po pierwsze, ćwiczenia należy wykonywać symetrycznie – każda strona z taką samą częstotliwością. Po drugie, pacjenci ze wzmożonym napięciem mięśni żwaczy oraz stawów skroniowo-żuchowych, mogą wykonywać te ćwiczenia tylko w ograniczonej ilości i zmniejszonym czasie. Po trzecie, niezależnie od prezentowanego napięcia, ale zgodnie z teorią matrycy funkcjonalnej matrix Melvina Mossa (1962) mówiącą, że kość rośnie na skutek oddziaływania mechanizmów tkanek miękkich, żucie musi zostać wprowadzone w celu stymulowania rozwoju kości. Podobne zdanie prezentował Grant, który głosił, że tkanki rosną i się adaptują pod wpływem działania sił/impulsów posturalnych komórek sąsiadujących, szczególnie obecnych w czasie żucia (Grant 1978). Do ćwiczeń biernych należy wykorzystać metodę Elastycznego Tapingu Terapeutycznego w logopedii Ester de Ruth. Umożliwia ona stabilizowanie mięśni, np. zewnętrznych języka, ust, policzków; mobilizowanie ich do właściwego funkcjonowania; ułatwia im także kierunek ruchu. Tapingu nie można stosować w przypadku pacjentów, którzy mają uczulenie na taśmy, a także reagujących bólem na oklejanie okolicy stawu skroniowo- żuchwowego. Dla obowiązkowych oddziaływań biernych należy zastosować również manualne stymulacje zewnętrzne rozluźniające napięcie mięśniowe, a następnie umożliwiające jego regulację w obszarze: a) Mięśni policzków; b) Mięśnia okrężnego ust; c) Mięśnia bródkowego; d) Zewnętrznych mięśni języka. Ich sposób oraz częstotliwość zastosowanie zależą od potrzeb pacjenta.

W etapie drugim treningowym należy szczególnie skupić się na kontynuacji ćwiczeń biernych z etapu rozbudowy – tapingu oraz terapii manualnej. Dodać natomiast trzeba do nich elektrostymulację, jako trzecią metodę biernych ćwiczeń logopedycznych. Ta innowacyjna terapia wspomagająca i uzupełniająca wpływa pozytywnie na proces logopedyczny, a także bardzo go przyspiesza. Zabiegi mają na celu wzmocnienie osłabionych lub rozluźnienie wzmożonych napięć mięśni kompleksu ustno-twarzowego, dzięki przepływowi prądu o niskim natężeniu. Elektrostymulacja prądami EMS lub TENS dostarcza do mięśni krótkich impulsów elektrycznych za pośrednictwem elektrody czynnej. Takie zastosowanie polega na wywołaniu skurczu mięśnia, który w konsekwencji wzmacnia osłabiony obszar. Metodę można zalecić do stymulacji dna jamy ustnej w celu pionizacji języka lub też uwrażliwienia jego apexu. Celem zabiegu może być także stymulowanie mięśni żwaczy i domknięcie buzi pacjenta z powodu ich osłabionego napięcia. Warto zastosować takie zabiegi także w przypadku pacjentów z wzmożonym napięciem żwaczy i stawu skroniowo-żuchowego. Tutaj trzeba pamiętać, że zabiegów elektrostymulacji nie przeprowadzamy u pacjentów z problemami kardiologicznymi, padaczką, implantami w ciele. Oprócz wymienionych stymulacji biernych, trzeba przeprowadzać ćwiczenia czynne. Zaliczyć do nich trzeba działania wspierające: a) Pionizację i pozycję języka (utrzymywanie języka za górnymi zębami przez określony czas przy szeroko otwartej buzi; dotykanie językiem ostatnich dolnych zębów); b) Okluzję i pozycję warg (parskanie, cmokanie); c) Prawidłowe połykanie (zlizywanie opłatka z wałka dziąsłowego, przyklejanie szerokiego języka do podniebienia); d) Pozycję szczęki i żuchwy (symetryczne ruchy – góra i dół, prawo i lewo, ćwiczenia z tubkami żuchwowymi); e) Napięcie mięśniowe całego układu ustno-twarzowego (w zależności od potrzeb); f) Prawidłową artykulację (w zależności od potrzeb).

Retencja to ostatni etap leczenia ortodontycznego, w którym powinno się, w zależności od potrzeb pacjenta oraz wypracowanych przez niego funkcji, stosować ćwiczenia realizowane w poprzednich dwóch etapach, tj. rozbudowy i treningu. Większość pacjentów na tym etapie nie będzie potrzebowała już, tak intensywnego jak wcześniej, wsparcia logopedycznego.